Forebygging og tidlig innsats

Strategi 2020 – Helse og omsorg

Strategi 2020 er kommunens overordnede styringsdokument for utvikling av helse- og omsorgstjenester i årene som kommer. Strategi 2020 legger tydelige føringer knyttet til den nye kommunerollen med fokus på blant annet en aktiv brukerrolle.

Strategien med tilhørende temaplaner fases inn over en periode på fire år fra 2013. Det iverksettes tiltak som skal snu ressursinnsatsen fra reparasjon og behandling til forebyggende arbeid og tidlig innsats. De fleste strategiske mål og tiltak er nå i prosess og/eller implementert i tjenestene.

Det forebyggende arbeidet er sentralt for å påvirke de grunnleggende årsakene til sykdom og dårlig helse. Samtidig er trygge, gode og sunne liv et viktig grunnlag for å forhindre at sykdom oppstår og for å forebygge forverring av sykdom. Styrking av hjemmesykepleien, rehabiliteringstjenesten, etablering av forsterkede korttidsplasser, mobilt røntgen og prosjekt hverdagsrehabilitering er eksempler på tiltak med fokus på forebygging og tidlig innsats. 

Dagens brukere ønsker å være mer aktive og ta større ansvar for egen helse. Et av utviklingsområdene innen det forbyggende arbeidet for eldre er å tilrettelegge for trening og rehabilitering i hverdagen. Det ble i 2014 gjennomført et mindre prøveprosjekt om hverdagsrehabilitering. Dette ble videreutviklet og videreført i 2015. 

Asker og Bærum kommuner deltar i et prosjekt med brannvesenet for å forebygge og øke brannvernberedskapen i forhold til hjemmeboende risikoutsatte grupper. Prosjektet involverer Samfunnshelse og integrering, hjemmetjenesten og psykisk helse- og rustjenester. Det er blant annet utarbeidet felles prosedyre for brannforebygging i hjemmet som skal sikre kartlegging og iverksetting av nødvendige brannforebyggende tiltak. Videre er det investert i mobile vanntåkeanlegg og komfyrvakter. Brannvesenet er i gang med hospitering i de aktuelle virksomhetene, og de holder kurs for personalet i brannforebygging og samarbeidsrutiner.

Kommunalt fastlegekontor

Fastlegene er en sentral samarbeidspart og utgjør ofte innbyggernes første møte med helsetjenesten. Fastlegene er en viktig veiviser for pasienten til det kommunale tjenesteapparatet, og ordningen har betydning for både tilgjengelighet og systematisk samarbeid. Det ble i 2015 etablert et kommunalt fastlegekontor i tilknytning til de kommunale akutte døgnplassene (KAD-plasser) på Søndre Borgen sykehjem.

Kommunale akutte døgnplasser (KAD-plasser)

Det ble høsten 2014 etablert én kommunale akutt døgnplass (KAD-plass) ved Søndre Borgen sykehjem. De øvrige seks plassene ble innfaset i 2015, og tilbudet består nå av totalt sju plasser. Tjenesten er et tilbud til innbyggere som har behov for akutt helse- og omsorgshjelp, men som ikke trenger behandling i sykehus. Tjenesten gis på en korttidsavdeling med høy sykepleiefaglig kompetanse og lett tilgjengelig legetjeneste. Kommunalt ansatte allmennleger, fastleger og legevakt kan legge pasienter inn på KAD-plassen.

NAV

Det ble i 2015 fremmet sak om kommunens plikt til å stille vilkår om aktivitet for tildeling av sosial stønad (sak 6/16). Det ble vedtatt at arbeidet med å sikre unge sosialhjelpsmottakere arbeid eller aktivitet skulle styrkes og videreutvikles når statlig finansiering er avklart. 

«Innvandrerkvinner i arbeid» er et prosjekt i regi av NAV Asker. 48 kvinner med til sammen 153 barn er fulgt opp i forhold til kultur, språk og jobb. Kvinnene har igjennom prosjektet vært i forskjellige tiltak. 14 av dem har fått ordinært arbeid og ytterligere 13 familier har gjennom andre økonomiske ytelser blitt selvhjulpne. Prosjektet har bidratt til at totalt 27 familier har gått fra å være på sosialhjelp til å bli økonomisk selvhjulpne.

Ungdomsteamet i NAV Asker inngikk i 2015 i et samarbeidsprosjekt med veiledningssenteret Asker og Bærum. Mandatet for prosjektet var å veilede unge personer med behov for å øke sin formelle kompetanse for å sikre varig tilknytning til arbeidslivet. Det er utviklet en arena for samhandling der unge uten skolerett, og med sosiale og helsemessige utfordringer, bistås til å gjennomføre læreløp i yrkesfag. Prosjektet inkluderer 26 personer, der 8 er lærlinger eller lærekandidater, 10 er i faglig relevant praksis, mens 10 personer er tilmeldt prosjektet og er under avklaring med behov for faglig relevant praksis og lærekontrakt.

Oppfølging av «Unge i bolig» er et tverrfaglig boligsosialt prosjekt i Asker kommune. Målgruppen er ungdommer mellom 17 og 25 år. Prosjektet er tett knyttet til ungdomsteamet i NAV, men jobber også sammen med øvrige relevante tjenester for målgruppen. Formålet med prosjektet er å bidra til at ungdommene får en stabil bosituasjon over tid. Videre skal prosjektet forebygge rusmiddelavhengighet, at andre utfordringer kartlegges og at aktuelle tiltak blir orientert om og eventuelt iverksatt. 

I 2015 har prosjektet vært i kontakt med 44 ungdommer (34 gutter og 10 jenter) som blir fulgt opp i forhold til sin situasjon uten fast bolig eller fare for å miste fast bolig. For 3/4 av ungdommene er boligsituasjonen blitt markant bedre og/eller stabilisert til det positive.

Psykisk helse og rus

Kommunestyret vedtok i 2014 Temaplan psykisk helse og rus 2015-2018 (sak 77/14). Planen synliggjør fire innsatsområder som skal sikre en helhetlig tjenesteutvikling til målgruppene. Hovedmålet er å bedre levekårene for personer som har et rusmiddelproblem eller psykisk helseproblem, forebygge og redusere problemutvikling, samt fremme mestring av eget liv. 

Fra 1. januar 2015 ble det etablert en ny felles virksomhet innen tjenesteområdet. Organiseringen og omstillingen skal bidra til å understøtte en videre realisering av en recovery-orientert tjeneste. Tilnærmingen bygger på en holdning som fremmer muligheter og tro på at mennesket kan leve meningsfulle og tilfredsstillende liv, selv om man har psykiske eller rusproblemer eller lidelser.

I 2015 har fokus vært rettet mot å etablere alternativer til boliger med heldøgns bemanning, samtidig som boligutvikling har hatt høy prioritet.

Følgende tiltak er i prosess:

  • Utvidelse av det ambulante tilbudet i form av større kapasitet til planlagte/tildelte timer og nødvendige uforutsette tiltak.
  • Beredskap i form av telefon og eventuell mulighet for ambulant oppfølging (ikke-planlagt).
  • Boliger med base og der basen kan være bemannet deler av uken, kanskje noen timer hver dag.
  • Personellstyrte og brukerstyrte aktiviteter på kveldstid og i helger og mulighet for å kunne oppsøke en personalbase etter avtale.
  • Tilstedeværelse av personell i base og ambulant oppfølging kan justeres opp og ned uten forsinkelse ut fra brukerens behov.
  • Benytte et begrenset antall serviceleiligheter til brukere tilhørende knutepunkt langvarige psykiske lidelser. 

Kommunestyret vedtok i 2015 (utvalgssak 145/15) at Asker kommune skal legge til rette for at det etableres Fontenehus i kommunen, som en selvstendig virksomhet, men som en integrert del av det samlede tilbudet i Asker kommune.

Mennesker med nedsatt funksjonsevne 

Kommunestyret vedtok i 2015 en temaplan om tjenesteutvikling til mennesker med nedsatt funksjonsevne 2016-2019 (sak 92/15).  Planen har fire innsatsområder med tilhørende tiltak som legges til grunn for tjenesteutviklingen. Disse fases inn etter en organisasjonsutviklingsprosess 2. halvår 2016. Både tjenesteområde Helse og omsorg og tjenesteområde Oppvekst har ansvar for gjennomføring av planen. Det er fokus på å sikre helhetlige brukerforløp til barn og unge med nedsatt funksjonsevne og som sikrer gode overganger.

Mennesker med nedsatt funksjonsevne som ikke har mulighet for å delta i det ordinære arbeidsmarkedet får tilbud ved kommunens aktivitets- og arbeidssentre. På Nedre Sem gård ble det i 2015 etablert seks nye arbeidsplasser for utviklingshemmede.

God helhet og samhandling

I tråd med Strategi 2020 og nasjonale føringer skal tjenestene i Helse og omsorg systematisk utvikles i samsvar med følgende prinsipper: 

  • Endret bruker- og pårørenderolle
  • Bo lengst mulig i eget hjem
  • Fra reparasjon til forebygging
  • Organisere kompetanse rundt bruker
  • Kunnskapsbasert praksis 

Tjenesteorganisering 

Det har i 2015 vært fokus på videreutvikling og samling av tjenestene, samt helhetlige og sammenhengende tjenester.

Alle virksomhetene har gjennomført en organisasjonsutviklingsprosess, med unntak av virksomheter som yter tjenester til mennesker med nedsatt funksjonsevne/ utviklingshemmede. En organisasjonsutviklingsprosess knyttet til disse virksomhetene startet høsten 2015 og sluttføres 1. halvår 2016.

Brukertorget ble etablert som ny virksomhet i november 2014. Informasjon, rådgivning, veiledning og funksjoner knyttet til tjeneste- og boligtildeling ble samlet i en enhet. Koordinerende enhet for rehabilitering og habilitering ligger også til denne enheten.

Våren 2015 ble de ulike avdelingene i Brukertorget samlokalisert på Erteløkka 9. Med støtte av midler fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ble det ansatte tre rådgivere og åpnet et publikumsmottak for innbyggerne i Asker. Det er samlokalisert med NAV sitt mottak på samme sted. Fra oppstarten i 2015 og ut året hadde publikumsmottaket i gjennomsnitt 14 besøk per dag.

Fra 1. januar 2015 ble Psykisk helse og rus etablert som ny virksomhet innen tjenesteområdet. Virksomheten har valgt å etablere en ny organisatorisk enhet kalt for «knutepunkt». Dette innebærer at tilbudene samles rundt brukeren slik at de er tilgjengelige for brukeren når han/hun trenger det, uten søknad og forsinkelse.

Virksomheten har tre knutepunkt: Mestringsenheten, Langvarige psykiske helseutfordringer og Rus og psykiske helseutfordringer. Det pågår endringsprosesser i virksomheten for å sikre implementering av ny organisasjon i henhold til nasjonale føringer, Strategi 2020 og Temaplan psykisk helse og rus. Dette er et omfattende arbeid hvor tjenesten er avhengig av både interne og eksterne samarbeidsparter.

Tjenestedesign

Asker har i samarbeid med Norsk design- og arkitektursenter (DOGA) og Husbanken deltatt i et tjenestedesignprosjekt som har resultert i tjenestekonseptet Asker velferdslab. Dette er et helhetlig tjenestekonsept som har som målsetting å bidra til å bedre levekårene og øke livskvaliteten for utsatte barnefamilier og bostedsløs ungdom. Det skal testes ut om kommunen kan tenkes som en investor i innbyggerne sine og ikke bare en forvalter av saker. Tjenestekonseptet skal videreutvikles i 2016 og 2017.

Brukertorget har allerede tatt i bruk noen av elementene fra prosjektet i sin virksomhet.  

Boligsosialt arbeid

Kommunestyret har gjennom Boligsosialt utviklingsprogram (BOSO) vedtatt å etablere en kjede av ulike boligpolitiske og sosialfaglige virkemidler. Disse er satt i system gjennom opprettelse av ulike boligtyper med varierende grad av tjenester og booppfølging.

Samlokalisering av flere boenheter er et satsningsområde for den boligsosiale målgruppen, slik det også er for målgruppen utviklingshemmede. Dette vil bidra til en større faglig robusthet og fleksibilitet i tjenesteutøvelsen, og dermed en mer effektiv ressursbruk. 

Til å realisere den boligsosiale utbyggingen er det i perioden 2014-2017 bevilget 120 mill. kroner i investeringsmidler. Utbyggingen omfatter boliger til målgrupper innen psykisk helse og rus, flyktninger og sosialt vanskeligstilte. Tjenesteområde Eiendom er ansvarlig for kjøp og/eller bygging av boliger til målgruppene. Det vises til tjenesteområde Eiendom for en nærmere beskrivelse.

God kvalitet

Systematisk kvalitetsarbeid

Det ble i 2015 utarbeidet en kvalitetshåndbok for helse- og omsorgstjenesten. Den bygger på kvalitetsforskriftens 17 kvalitetsmål. Målene skal sørge for at alle med behov for tjenester får et tilfredsstillende og mest mulig likeverdig tilbud, uavhengig av bosted, inntekt og sosial status.

Tjenesteområdet har en egen FOU-enhet som blant annet er pådriver og tilrettelegger for det systematiske kvalitetsarbeidet. Det strategiske kvalitetsarbeidet er systematisert gjennom opprettelse av kvalitetsforum og kvalitetsnettverk på ulike nivåer i organisasjonen. Dette skal sikre strategisk kompetanseplanlegging, synergieffekter mellom tjenestene og kvalitetsforbedrende arbeid basert på blant annet læringssløyfer og kompetansehevende tiltak.

Velferdsteknologi

Asker kommune deltar i prosjekt «Tryggere hverdag» i regi av det nasjonale velferdsteknologiprogrammet (Samveis). Prosjektet startet i 2015 og forventes avsluttet innen utgangen av 2016.

Prosjektet har som mål å anskaffe responssentertjenester og trygghetsskapende teknologi (inkludert digital trygghetsalarm) basert på en digital plattform. Målet er at tjenester og produkter skal være tatt i bruk innen utgangen 2016. Det vises for øvrig til sak 27/15 som ble behandlet i komité for helse og omsorg.

iPad-prosjektet er et pilot-prosjekt hvor iPad/nettbrett brukes som styrings- og motivasjonssystem for personer med utviklingshemming. Prosjektet har økonomisk støtte fra Helsedirektoratet, og en forskningsrapport er under utarbeidelse. Helsedirektoratet har bevilget ytterligere midler og nye brukere tas inn i prosjektet fra 2016.

Etikk

Ved utgangen av 2015 har det til sammen blitt utdannet 119 ressurspersoner i Asker. Ressurspersonene har ansvar for å drive etiske refleksjonsgrupper i de enkelte virksomhetene, og de fleste av gruppene bruker samme modell for refleksjon (SME-modellen) i sin tilnærming til etiske dilemma. Modellen er utarbeidet av Senter for medisinsk etikk ved UiO.

Ressurspersonene har tilbud om oppfølgingssamlinger hvert halvår, der de får faglig påfyll og muligheter for erfaringsutveksling.  Etikk er tema på alle introduksjonsprogram for nytilsatte i Asker kommune.

Pasientforløp

Det er utarbeidet prosedyrer som sikrer god koordinering av samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten, tjenestetildelingen og virksomhetene. Det er lagt til rette for avviksregistering ved brudd på samhandlingsforløpene, både i Asker Dialogen og i spesialisthelsetjenesten.

Asker kommune har deltatt i prosjektet «Pasientforløp – hjem til hjem» som er et samarbeidsprosjekt mellom Vestre Viken og utvalgte kommuner for utarbeiding av helhetlige og felles pasientforløp. Det har blitt utarbeidet pasientforløp for pasienter med KOLS, hoftebrudd og brukere innen rus og psykisk helse som trenger langvarige og samtidige tjenester. Brukerrepresentasjon er ivaretatt og kommunen og sykehuset deltar med fagpersoner med relevant tverrfaglig bakgrunn.

Videre er det utarbeidet et pasientforløp for personer med demens som skal ivareta den medisinske og tverrfaglige oppfølgingen. 

Solgården og Søndre Borgen sykehjem har utviklet et internt pasientforløp som sikrer oppfølging av beboerne.

Brukermedvirkning 

Brukermedvirkning som et grunnleggende prinsipp i tjenesteutøvelsen er i 2015 videreutviklet gjennom holdningsskapende arbeid. Dette skal sikre økt kompetanse hos brukerne slik at de kan bli friske og oppnå best mulig funksjon lengst mulig i eget liv.

Nødvendig kompetanse

God kompetanse på riktig nivå, på riktig sted og til riktig tid er en forutsetning for effektive og trygge tjenester. Arbeidet med å sikre optimal og fleksibel bruk av kompetanse er i tråd med føringene i den nye stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste. 

Tjenesteområdet har en egen FOU-enhet med ansvar for å samordne utviklings- og opplæringsaktivitetene, samt bidra til effektiv ressursutnyttelse og kompetanseutvikling ved å utnytte kunnskap og erfaringer på tvers. 

Det arbeides med å videreutvikle og implementere den strategiske kompetanseplanen for helse- og omsorgstjenesten.

Strategisk kompetansestyring er implementert i den enkelte virksomhet, og er virksomhetsleders verktøy for til enhver tid å sikre nødvendig kompetanse i egen enhet.

NAV 

NAV Asker har etablert prosjektet «Kvalifisering av fremmedspråklige til helsefagarbeider» i samarbeid med Folkeuniversitetet og veiledningssenteret i Akershus fylkeskommune. 

Prosjektet innebærer at 14 fremmedspråklige registrert ved NAV får den teoretiske utdanningen til å kunne ta fagbrev som helsefagarbeider, samt norskkurs med fokus på ord og uttrykk som brukes i helsetjenesten. I tillegg får de egnet praksisplass og tett oppfølging på praksisplassen. Målet er at alle 14 skal komme i arbeid som helsefagarbeidere.